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【どんな仕組み?】介護保険申請や認定の流れを分かりやすく説明

若い方でなければ介護保険料を毎月払っています。でも、介護保険をどうすれば利用できるかについては具体的には分からない方も多いと思います

今回は、基本的な介護保険の申請の流れを中心に誰が申請できるのか、料金の発生の有無、認定結果の出方や基準、相談先等を現場でよくある実情も交えながら記事で紹介していきます

介護保険申請から認定まで

介護保険を申請できる方とは

出典:厚生労働省ホームページ 介護保険リーフレットより一部抜粋 URL: https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/000362938.pdf

介護保険を申請できる方は

  1. 65歳以上の方
  2. 40歳以上65歳未満の医療保険加入者で特定の病気に該当している方

です

出典:厚生労働省ホームページ 介護保険リーフレットより一部抜粋 URL: https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/000362938.pdf

特定の病気とは上の図の病名です

脳梗塞や脳出血、関節リウマチ、がん末期、パーキンソン病等の方は40歳後半の方からの相談数は多い印象です

ただ、基本は介護認定を受け、認定が下りなければサービスを利用することはできません

一部、例外があって基本チェックリストを受けることで一部のサービスを利用できる方もいます(65歳以上の方のみです)

【認定がなくても大丈夫】一部の介護サービスが利用できる仕組みを知っておこう

介護保険申請先や申請を代わりにできる方とは

出典:厚生労働省ホームページ 介護保険リーフレットより一部抜粋 URL: https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/000362938.pdf

介護保険の申請先は市町村役場です

申請できる人は本人、家族、ケアマネジャー、地域包括支援センター、介護保険施設の職員です

市役所に家族が行くことも多いですが、地域包括支援センターやケアマネジャー等に相談すると、認定の見立てをしてくれるので、相談した方がスムーズです。代わりに申請してくれることも多いです

【実は身近な相談先】関わりが深い地域包括支援センターの仕事や地域での役割について

【年齢層や支援内容は?】事前に知ることができるケアマネジャー(介護支援専門員)に相談できること

病院に入院している時に申請が必要になっても病院の相談員は申請できないので、家族が申請する必要があります

また、ある程度、状態が落ち着いていないと申請ができない場合もあります(市町村によってはやや対応に違いが見られる気がします)

家族、本人で申請する場合の必要書類は申請する本人や家族の身元確認証、マイナンバーカード(無くてもいい対応できる市町村もあります)等です

40歳以上65歳未満の方は医療保険証も必要です

遠方であれば、郵送での相談もできます今後は電子申請でもできるようになっていく予定です

要介護認定の認定調査とは

出典:厚生労働省ホームページ 介護保険リーフレットより一部抜粋 URL: https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/000362938.pdf

申請後、大抵、1週間以内に連絡があり、基本は家族同席により、本人が生活している場所で認定調査を行うことになります

調査の日の聞き取りの状況を基本にそれ以前の体や認知面のことの聞き取りが行われます

また、かかりつけ医の先生に医学的な視点からの書類を書いてもらう必要があります

申請後、市役所から申請書に記載した先生に書類依頼が行くため、診察日以外に聞き取りのため、診察に呼ばれることがあります

医師の先生は多忙なことも多いので、先生によっては書類を書くのが遅れる場合があります

認定結果がいつかというと通常は30日以内で結果を出すことが決まりです

  1. 認定調査員による調査
  2. 主治医の意見書

が揃うと保健・医療・福祉の学識経験者による「介護認定審査会」にて介護認定が判定されます

判定後、認定結果が郵送にて自宅に結果が届く仕組みです

申請から認定の流れは全国統一です。申請に料金はかかりません(介護財源からは各種費用は捻出されています)

認定結果が届いたら

出典:厚生労働省ホームページ 要介護認定の仕組みと手順より一部抜粋 URL:https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-11901000-Koyoukintoujidoukateikyoku-Soumuka/0000126240.pdf

認定は介護の手間をコンピューター判定で一次分類され、その後、調査員の聞き取り内容や医師の意見書を元に介護診察会で介護認定結果が出ます

上の時間はコンピューターが振り分けるために設けられた標準時間です(本当の介護時間ではありません)

要支援2と要介護は同じ基準時間ですが、認知症の有無と状態の安定性で振り分けられます

介護度5が一番重く、重度になるほど、数字は大きくなります

認定結果は期限があり、期限が切れる前に再度、申請をして認定を更新する必要もあります

認定結果が出たら、郵送書類の中に相談先があるので、相談先を選んで連絡をすると訪問してくれます(事前に相談していれば話はスムーズです)

認定が下りない場合も当然あります。在宅生活の場合は別の制度を活用してサービスを利用する場合もあります

【認定がなくても大丈夫】一部の介護サービスが利用できる仕組みを知っておこう

認定に納得がいかない場合は、再度申請するか不服申し立てをする手段があります。不服申し立ては時間もかかるので、再度申請する場合が多いです

ただ、状態が変わっていないのに再度申請してもあまりいい結果は期待できないかもしれません

介護保険を再申請しても無料です

また、入院中は介護保険制度は利用できません。施設入所、自宅生活の時のみ利用できます(退院の見通しがあれば準備はできます)

ケアマネジャーか地域包括支援センター職員に担当してもらう

出典:厚生労働省ホームページ 介護保険リーフレットより一部抜粋 URL: https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/000362938.pdf

ケアプラン(介護予防プラン)がないと基本的には利用が難しいため、自宅生活の場合は、ケアマネジャーか地域包括支援センター(要支援1、2のみ)に担当してもらうことがほとんどです

施設入所の場合は、施設の形態により施設専属のケアマネジャーか在宅のケアマネジャーが担当します

★施設は以下の記事で紹介しています

【将来のために】施設の特徴が分かる特別養護老人ホームの入所者の状況や終身への対応状況

 

介護保険の費用負担は人によっては違う

介護保険の費用負担は1割~3割と違いがあります

また、低所得の人は軽減制度が適用される場合があります

【利用前に知っておこう】家計が助かるサービス事業所選びで介護費用を安く抑える方法

サービスはケアマネージャー等、担当が生活や介護、健康上の問題点を整理し、必要なサービスを調整してくれます

また、介護保険の認定は申請日にさかのぼって、結果がでます。申請から結果が出るまでの間もサービス利用が可能です(ただ、認定が出ない可能性等、注意点はあります)

【在宅サービス利用率No.1】選ぶ時のポイントが分かるデイサービスの特徴や利用の仕方について

まとめ

知識の備えは必要

介護が始まる時期は急に訪れることが多いです

がんや難病が分かって必要になる方もいれば、整形疾患が年々悪くなって介護が必要になる、転倒や脳梗塞により状態が落ちる、認知症になる等様々です

事前に介護保険のことを知っておくことはプラスの面が多いです

また、介護になるリスクを減らす習慣を作ることも大事です。別記事では介護予防に関する記事もありますので、読んでみてもらえると嬉しいです

【介護になる前の状態】「フレイル予防」とは何かを知っておこう

【定年後も稼ぎたい方必見】60歳を過ぎても働ける介護職のメリット