【令和3年度法改正】ポイントが分かるケアプラン記載の変更点について

ケアマネ業務はとても忙しいです。そんな中でも厚生労働省の通知は情報量が多くて読んで理解するのは大変です

今回は以下の改正点について、ケアマネ実務から押さえた方がいい点をまとめてみました

令和3年3月31日 介護保険最新情報 Vol.958 「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の 提示について」の一部改正について(WAMネットにリンク)

居宅サービス計画書標準様式及び記載要領、介護サービス計画書の様式について

改正により追加された文章を中心に抜粋しています(赤字、下線、横ライン)

居宅サービス計画書標準様式及び記載要領

介護サービス計画は、利用者の生活を総合的かつ効果的に支援するために重要な計画であり、利用者が地域の中で尊厳ある自立した生活を続けるための利用者本人の計画であることを踏まえ、わかりやすく記載するものとする

1 第1表:「居宅サービス計画書(1)」

出典:令和3年3月31日 介護保険最新情報 Vol.958 「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の
提示について」の一部改正についてより一部抜粋 URL:https://www.wam.go.jp/gyoseiShiryou-files/documents/2021/0401101809839/ksvol.958.pdf

⑬「利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」

⑬「利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果

利用者及びその家族が、どのような内容の介護サービスをどの程度の頻度で利用しながら、どのような生活をしたいと考えているのかについて意向を踏まえた課題分析の結果を記載する

その際、課題分析の結果として、「自立支援」に資するために解決しなければならない課題が把握できているか確認する。そのために、利用者の主訴や相談内容等を踏まえた利用者が持っている力や生活環境等の評価を含め利用者が抱える問題点を明らかにしていくこと。

なお、利用者及びその家族の生活に対する意向が異なる場合には、各々の主訴を区別して記載する

意向ではなく、自立支援に向けた課題分析の結果を書きます(生活の意向も踏まえて)

⑮「総合的な援助の方針」

課題分析により抽出された、「生活全般の解決すべき課題(ニーズ)」に対応して、当該居宅サービス計画を作成する介護支援専門員をはじめ各種のサービス担当者が、どのようなチームケアを行おうとするのか、利用者及び家族を含むケアチームが確認、検討の上、総合的な援助の方針を記載する。

あらかじめ発生する可能性が高い緊急事態が想定されている場合には、対応機関やその連絡先、また、あらかじめケアチームにおいて、どのような場合を緊急事態と考えているかや、緊急時を想定した対応の方法等について記載することが望ましい。

例えば、利用者の状態が急変した場合の連携等や、将来の予測やその際の多職種との連携を含む対応方法について記載する。

多職種連携やチームケア、予後予測を踏まえた記載の視点が盛り込まれていますね

⑯「生活援助中心型の算定理由」

介護保険給付対象サービスとして、居宅サービス計画に生活援助中心型の訪問介護を位置付けることが必要な場合に記載する。


「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準」(平成 12 年2月 10 日厚生省告示第 19 号)別表の1の注3に規定する「単身の世帯に属する利用者」の場合は、

「1.一人暮らし」に、「家族若しくは親族(以下「家族等」という。)と同居している利用者であって、当該家族等の障害、疾病等の理由により、当該利用者または当該家族等が家事を行うことが困難であるもの」の場合は、「2.家族等が障害、疾病等」に○を付す。

また、家族等に障害、疾病がない場合であっても、同様のやむをえない事情により、家事が困難な場合等については、「3.その他」に○を付し、その事情の内容について簡潔明瞭に記載する。

事情の内容については、例えば、

・ 家族が高齢で筋力が低下していて、行うのが難しい家事がある場合

・ 家族が介護疲れで共倒れ等の深刻な問題が起きてしまう恐れがある場

・ 家族が仕事で不在の時に、行わなくては日常生活に支障がある場合

などがある。(「同居家族等がいる場合における訪問介護サービス等の生活援助の取扱いについて」(平成 21 年 12 月 25 日老振発 1224 第1号)参照)

「同居家族等がいる場合における訪問介護サービス等の生活援助の取扱いについて」(WAMネットにリンクします)

家族同居でも理由付けがあれば生活援助が使えることが補足されています

2 第2表:「居宅サービス計画書(2)」

出典:令和3年3月31日 介護保険最新情報 Vol.958 「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の
提示について」の一部改正についてより一部抜粋 URL:https://www.wam.go.jp/gyoseiShiryou-files/documents/2021/0401101809839/ksvol.958.pdf

①「生活全般の解決すべき課題(ニーズ)」

利用者の自立を阻害する要因等であって、個々の解決すべき課題(ニーズ)についてその相互関係をも含めて明らかにし、それを解決するための要点がどこにあるかを分析し、その波及する効果を予測して原則として優先度合いが高いものから順に記載する。

具体的には、利用者の生活全般の解決すべき課題(ニーズ)の中で、解決していかなければならない課題の優先順位を見立て、そこから目標を立て、

・ 利用者自身の力で取り組めること
・ 家族や地域の協力でできること
・ ケアチームが支援すること

で、できるようになることなどを整理し、具体的な方法や手段をわかりやすく記載する。
目標に対する援助内容では、「いつまでに、誰が、何を行い、どのようになるのか」という目標達成に向けた取り組みの内容やサービスの種別・頻度や期間を設定する

今までと違って具体的な目標の立て方が追加されています

④「サービス内容」

「短期目標」の達成に必要であって最適なサービスの内容とその方針を明らかにし、適切・簡潔に記載する。
この際、できるだけ家族による援助や必要に応じて保険給付対象外サービスも明記し、また、当該居宅サービス計画作成時において既に行われているサービスについても、そのサービスがニーズに反せず、利用者及びその家族に定着している場合には、これも記載する。
なお、生活援助中心型の訪問介護を必要とする場合には、その旨を記載する。なお、居宅サービス計画に厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護を位置付ける場合にあっては、その利用の妥当性を検討し、当該居宅サービス計画に訪問介護が必要な理由を記載する必要があるが、その理由を当該欄に記載しても差し支えない。

地域や本人に関わるインフォーマル資源が活用できないか見る視点も大事になってきますね

3 第3表:「週間サービス計画表」

第2表「居宅サービス計画書(2)」の「援助内容」で記載したサービスを保険給付内外を問わず、記載する。なお、その際、「援助内容」の頻度と合っているか留意する。

出典:令和3年3月31日 介護保険最新情報 Vol.958 「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の
提示について」の一部改正についてより一部抜粋 URL:https://www.wam.go.jp/gyoseiShiryou-files/documents/2021/0401101809839/ksvol.958.pdf

①「主な日常生活上の活動」

②「週単位以外のサービス」
各月に利用する短期入所等、福祉用具、住宅改修、医療機関等への受診状況や通院状況、その他の外出や「多様な主体により提供される利用者の日常生活全般を支援するサービス」などを記載する。

4 第4表:「サービス担当者会議の要点」

項目の記載については、当該会議の要点を記載するものであることから、第三者が読んでも内容を把握、理解できるように記載する。

出典:令和3年3月31日 介護保険最新情報 Vol.958 「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の
提示について」の一部改正についてより一部抜粋 URL:https://www.wam.go.jp/gyoseiShiryou-files/documents/2021/0401101809839/ksvol.958.pdf

⑨「会議出席者」

当該会議の出席者の「所属(職種)」及び「氏名」を記載する。本人又はその家族が出席した場合には、その旨についても記入する。

記載方法については、「会議出席者」の欄に記載、もしくは、「所属(職種)」の欄を活用して差し支えない。

また、当該会議に出席できないサービス担当者がいる場合には、その者の「所属(職種)」及び「氏名」を記載するとともに、当該会議に出席できない理由についても記入する。

なお、当該会議に出席できないサービス担当者の「所属(職種)」、「氏名」又は当該会議に出席できない理由について他の書類等により確認することができる場合は、本表への記載を省略して差し支えない。

⑪「検討内容」

当該会議において検討した項目について、それぞれ検討内容を記載する。
その際、サービス内容だけでなく、サービスの提供方法、留意点、頻度、時間数、担当者等を具体的に記載する。
なお、⑩「検討した項目」及び⑪「検討内容」については、一つの欄に統合し、合わせて記載しても差し支えない。

5 第5表:「居宅介護支援経過」

出典:令和3年3月31日 介護保険最新情報 Vol.958 「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の
提示について」の一部改正についてより一部抜粋 URL:https://www.wam.go.jp/gyoseiShiryou-files/documents/2021/0401101809839/ksvol.958.pdf

第5表「居宅介護支援経過」は、介護支援専門員等がケアマネジメントを推進する上での判断の根拠や介護報酬請求に係る内容等を記録するものであることから、介護支援専門員が日頃の活動を通じて把握したことや判断したこと、持ち越された課題などを、記録の日付や情報収集の手段(「訪問」(自宅や事業所等の訪問先を記載)、「電話」・「FAX」・「メール」(これらは発信(送信)・受信がわかるように記載)等)とその内容について、時系列で誰もが理解できるように記載する。

そのため、具体的には、
・ 日時(時間)、曜日、対応者、記載者(署名)
・ 利用者や家族の発言内容
・ サービス事業者等との調整、支援内容等
・ 居宅サービス計画の「軽微な変更」の場合の根拠や判断
等の客観的な事実や判断の根拠を、簡潔かつ適切な表現で記載する。
簡潔かつ適切な表現については、誰もが理解できるように、例えば、
・ 文章における主語と述語を明確にする、
・ 共通的でない略語や専門用語は用いない、
・ 曖昧な抽象的な表現を避ける、
・ 箇条書きを活用する、
等わかりやすく記載する。

なお、モニタリングを通じて把握した内容ついて、モニタリングシート等を活用している場合については、例えば、「モニタリングシート等(別紙)参照」等と記載して差し支えない。(重複記載は不要)
ただし、「(別紙)参照」については、多用することは避け、その場合、本表に概要をわかるように記載しておくことが望ましい。
※ モニタリングシート等を別途作成していない場合は本表への記載でも可

軽微な変更」については事実や根拠を支援経過に書くよう記載されています

まとめ

  • インフォーマル資源のアセスメント。家族含めた資源活用
  • 本人のストレングス支援
  • 解決すべき課題の家族・本人との共有、自立支援に向けた支援
  • チームケア
  • 理由付けの明確な記載

などの視点で変更はされていたように感じます

よりアセスメントや合意形成、記録についても頭を使う部分が増えた感じで、業務の負荷になる部分もありそうです

別記事でも色々、高齢者支援においてためになる情報をサイトに載せたいと思っています